A PET/MR technológia rövid bemutatása

A PET- (pozitron emisszió tomográfiás) diagnosztikának az MR-rel (mágneses rezonancia) való kombinációja forradalmat jelent a 3D diagnosztikában. A PET/MR olyan hibrid képalkotó technológia, amely az MR morfológiai és funkcionális adatok és a PET funkcionális tartalom szimultán begyűjtésére és egymásba vetítésére alkalmas.

Az integrált PET/MR teljes test berendezés egy gépbeépített, 3T térerejű MR és PET képalkotó rendszereket egyesít, mely lehetővé teszi a szimultán (egy időben és azonos pozícióban történő) 3D diagnosztikai célú adatgyűjtést, ezáltal biztosítva a két eljárással nyert képek csaknem egyidejű illesztését és a mozgásból adódó műtermékek (pl. szív, máj) optimális kiküszöbölését.

A PET felvételek a különböző funkciókról adnak információt szegényes anatómiai részletekkel, amíg a CT és MR éppen ellenkezőleg, anatómiai információt szolgáltat. (1-3, 34, 35, 38)  A PET készülékek CT-vel történő egybeépítése, illetve az utóbbi években az MR-rel történt egy gépbe történő építése jelentős klinikai előnyt jelenthet számos területén az egészségügynek, kutatásnak és oktatásnak. A hibrid teljestest PET/MR technológia rohamosan terjed a világban, mivel a szervezet funkcionális működésének, biokémiai folyamatainak (pl. véráramlás, oxigén felhasználás, glükóz anyagcsere) feltárásával klinikailag fontos információkhoz juthatunk és a diagnosztikai biztonság is növelhetővé vált az anatómiai, morfológiai információkba történő megjelenítés által.

A multimodális feltérképezés egy időben történik, a vizsgált személy nem vált pozíciót a vizsgálatok között, ezért a különböző funkcionális és morfológiai információk pontosabb megjelenítésére ad lehetőséget.  A PET által kimutatott elváltozások megbízhatóbban értékelhetők az MR által rögzített anatómiai területekben.(5) Mindezeknek köszönhetően pontosabb lokalizálást és megbízhatóbb diagnózist lehet felállítani. A 3T mágneses térerő az MR képek térbeli felbontását javítja, így a nyert diagnosztikai adatok ez által is pontosabbá válnak. Egyben lecsökken a vizsgálatok mérési ideje is.(4-7)

  1. A PET/MR technológia indikációs köre

 

  1. Az MR tulajdonságait figyelembe véve, számos olyan terület és indikáció merül fel, ahol a PET/MR eljárás alkalmazása előnyt jelent(het), esetleg nélkülözhetetlen.(3)
  1. PET/MR használata javasolt olyan esetekben, amikor a radioaktív sugárzás csökkentése lényeges vagy elsődleges cél:(3, 8-12)
  • gyermekgyógyászatban, fiatal felnőttek esetében, gyógyítható rákban szenvedő betegek esetén;
  • dózis érzékeny szervek vizsgálatában: emlők;
  • többszörösen ismétlődő vizsgálatok: lymphoma, kezelés hatékonyságának vizsgálatakor. (13, 14)

Az új eljárás alkalmazása indokolt olyan testtájék, szervek és szövetek vizsgálatában, ahol a CT diagnosztika az anatómiai megjelenítés és a gyengébb kontraszt miatt csak sub-optimális:(10, 11, 15-19)

  • lágyrészek vizsgálata esetén, hiszen rendkívül részletes anatómiai részleteket nyújt;
  • agy-, koponyaalap-, fej-nyaki daganatok, máj, gerinc, továbbá medencei daganatok;
  • sugárterápiás kezelések során keletkező reverzibilis, illetve irreverzibilis károsodások meghatározása.

Szintén ezen új eljárás használata merül fel olyan esetekben, amikor a PET metabolikus térképet a részletes anatómiai információt nyújtó nagy lágyszöveti felbontású MR-rel kívánjuk használni:(19-21)

  • emlő- és nőgyógyászati tumorok, máj-, prosztata- és agyi daganatok, illetve neurológiai rendellenességek,(10, 22-24) mint például az Alzheimer-kór vizsgálata;
  • transzplantált szervek rejectiós folyamatainak korai kimutatása.

A PET/MR eljárás az onkológusok számára pontos képet ad a rákos megbetegedés stádiumáról és ezzel hozzájárul a hatékony kezelés megválasztásához.(25-29) A vizsgálattal a kezelés eredményessége is nyomon követhető.(13, 25, 26) Az eljárás segít a szövettani vizsgálat helyének meghatározásában is.(22)

A PET/MR együttes használata fontos számos kardiológiai területen is, így például:(30-33)

  • szívinfarktus okozta szívizom szöveti hegesedés nagy specifitású és pontosa kimutatására vagy szívizom viabilitás meghatározására;
  • speciális térfoglaló folyamatok, kardiomiopátiák pontos meghatározására;
  • szívtranszplantált betegek szerv kilökődési folyamatainak korai meghatározására.
  1. A PET/MR technológia jellemzői, előnyei és hátrányai

 

A PET/CT és a PET/MR vizsgálatok különbségeit tartalmazza az alábbi táblázat. Összességében megállapítható, hogy a PET/CT vizsgálat annyiban különbözik a PET/MR-től, mint a CT vizsgálat az MR-től.(8, 15, 20, 34-37)

CT MR
+ jobb  felbontás csont, tüdő és mellkas vizsgálatakor mész és tömör csont rossz ábrázolása
  + Jobb szöveti kontraszt, nagyobb lágyszöveti felbontás– agy, izom, ínszalag, gerincvelő
+ gyors vizsgálati idő  akár 30-45 perc is lehet a vizsgálati idő
biológiai sugárzás + NINCS biológiai sugárzás (nincs káros vizsgálati mellékhatás, különös tekintettel a terhességre)
szürke-fehérállomány kis denzitás különbség + a képi kontraszt változtatása lehetséges (különböző kontraszt beállítás különböző szövet típusokat jelenít meg)
behatárolt térábrázolás + változtatható képsík a beteg mozgatása nélkül
+ hosszú gerincszakasz
kontraszt anyag jód vagy bárium alapú (allergiás reakciót válthat ki) + a kontraszt anyag nem jód alapú (p.l. gadolinium) kevesebb dokumentált mellékhatás, biztonságosabb kontrasztanyag
  + tumor keresés esetén előnyösebb a CT-nél
  + DDG kapacitás, áramlásmérés, érrendszer, FÁ pályarendszerek
+ kevésbé költséges nagyobb költségek
+ kevesebb betegnél szükséges nyugtató vagy altató használata gyakori problémák a vizsgálat kivitelezésével a betegek számára
+ a vizsgálat lehetséges mágnesezhető idegen test, fém implantátum és pacemaker esetén is abszolút és relatív kontraindikációk
+ problémás betegek vizsgálata lehetséges problémák előfordulása a betegek vizsgálatának kivitelezésével (klausztrofóbia, rossz egészségi állapot)

 

 

  1. A PET/MR technológia szempontú elemzése

A PET/MR eljárás költséghatékonyságának vizsgálata még a jövő feladata, erre vonatkozó irodalmi közlések és adatok még nem elérhetőek.

A PET technológia megítélése sem egyhangú az irodalomban a költséghatékonyság szempontjából. Míg egyes kutatók nem értenek egyet azzal az állítással, hogy a PET életévekben mérhető egészségnyereséget biztosít a relatíve magas költségigénye miatt, addig számos irodalom alátámasztja, hogy a PET vizsgálatokkal szerzett többletinformáció például a terápia felállításában nélkülözhetetlen szerepet játszik. A PET alkalmazása a betegeket a felesleges vizsgálatoktól, így invazív beavatkozásoktól kímél(het)i meg.(35-38)  Az időben felfedezett kóros elváltozások hatásos kezelése meghosszabbíthatja a beteg életét és/vagy javíthatja az életminőséget.

A PET/MR technológia rövid múltja miatt (2011 júniusától elérhető kereskedelmi forgalomban) a klinikai rutinban szinte még nem alkalmazott. A legtöbb máig elvégzett kutatás úgy az onkológia, neurológia, mint a kardiológia területén, a PET/MR helyéről és szerepéről, vizsgálati protokollok kidolgozásáról és workflow vizsgálatokról számol be. Az új technológia helyének meghatározására a klinikai felhasználásban, további prospektív összehasonlító vizsgálatok javasoltak, PET/CT-vel összehasonlítva. Ugyan statisztikai adatok még nem állnak rendelkezésre sem nemzetközi, sem hazai viszonylatban, a PET/CT-vel szemben számos előnnyel bíró PET/MR technológia kidolgozott klinikai protokollok alapján történő, és szakmailag szigorúan válogatott esetekben, multidiszciplináris bizottság irányítása és koordinálása által meghatározott alkalmazásával bizonyosan csökken az egy betegre fordított összköltség (diagnosztika, terápia és rehabilitáció).

A technológiai megközelítés szempontjából, az életminőség és életév nyereségre vonatkozóan kiemelendőek és bizonyítékul szolgálnak az MR technológia CT-vel szembeni előnyős tulajdonságai. Az alátámasztásra szolgáló adatok rövid összefoglalóját az irodalmi feldolgozás rész tartalmazza.

A PET/MR technológia kitűnő lágyszöveti kontraszt felbontása miatt (MR-nek köszönhetően), az eljárás alkalmazásával kevesebb további diagnosztikára van szükség, továbbá jobban elkerülhetők a helytelen diagnózis miatt történt félrekezelések. (Egyes irodalmi adatok szerint a helytelen TNM staging meghatározás miatt az elkezdett terápiák csaknem 30%-a módosításra kerül).(39, 40) A technológia helyettesítheti a ma alkalmazott PET/CT + MR diagnosztikai eljárást (pl. az agy és a máj daganatos betegségei) ezzel lehetővé téve egyes daganatfajták staginjének egy lépésben történő meghatározását. A korai és pontos tumor staging kiválthat felesleges műtéteket, segíti a terápiatervezést, megerősítheti  a kemoterápia szükségességét.  A pontosan meghatározott tumorvolumen segít a műtéti terület pontos kijelölésében és a műtét optimális megtervezésében; ahol a daganatreszekabilitása megfelelő az egészséges szövetek disszekciója nélkül. Az új technológiával pontosabb a diagnózis, a tumortérfogat meghatározása, amely segít a daganat teljes eltávolításában és így csökken(het) az esélye az áttétek kialakulásának. Pontos és hatékony kezelést lehet meghatározni, nincs szükség a terápia módosítására, változtatására. A hatástalan terápiás válasz korai kiszűrése nagyon fontos a betegek kezelése szempontjából, hiszen a lehetséges toxikus mellékhatások megszűntethetőek és alternatív terápiák alkalmazhatóak. Az új eljárással a terápia hatékonysága, a kezelés eredményessége – már korai fázisban is – nyomon követhető.

Fontos annak a tekintetbe vétele a PET/MR versus PET/CT esetében, hogy a PET/MR által okozott sugárterhelés jelentősen csökken, tekintettel  arra, hogy az MR  nem jár káros biológiai sugárzással, szemben a CT-vel. A PET/MR eljárás alkalmazásával a sugárterhelés egészségterhe csökken.

Mindezen pozitív tulajdonságok, előnyök, az új technológiában rejlő lehetőségek hozzájárulhatnak a fellépő életév nyereséghez, illetve az életminőség javulásához. A daganatos beteg sugárterhelése a diagnózis során minimalizálódik, mely egyértelmű pozitív egészségügyi hatást jelent. A daganatos betegség számos esetben korábban felismerhető, a tumor korábban és pontosabban (biztonságos ép szélekkel) eltávolítható így a kiújulás és az áttétek kialakulásának esélye csökkenthető. Mindez jobb minőségű és hosszabb életet biztosít a beteg számára. A nem szükséges műtéti beavatkozások is elkerülhetőek, mellyel a beteg életminősége és a hozzátartozók életminősége is javul. Ha szövettani mintavétel szükséges, annak a vételi helye pontosan meghatározható, mely szintén a beteg terhelését csökkenti (az esetlegesen fájdalmas beavatkozás ideje lerövidülhet és esetleg nem szükséges ismételni, tekintettel az optimálisabb és pontosabb meghatározásra). Ha a daganat kimetszése szükséges és kivitelezhető, a beteg előbb gyógyul, előbb elhagyhatja a kórházat, ami az életminőség javulását eredményez(het)i. Célzottan, a legjobb terápia alkalmazható, a kezelés hatékonysága korán mérhető, nyomon követhető. Mindez javítja a beteg életminőségét, mert nem kell a terápián változtatni, újabb gyógyszereket kipróbálni, illetve hosszasan alkalmazni az amúgy is toxikus és nem hatásos kezelést.

  1. Eset elemzés, Szakirodalmi kiemelések:

Sugárterhelés

Egyik szaklapban megjelent összefoglalóban az egyre gyakrabban végzett CT-vizsgálatok kapcsán a szerzők áttekintették a vizsgálat okozta sugárterhelés mértékét, valamint a felnőtt, és különösen a gyermekeknél a sugárterheléssel összefüggő daganatos betegségek kockázatát. Noha egyes emberekre nézve a kockázat nem jelentős, az egyre nagyobb mértékű sugárterhelés a jövőben népegészségügyi problémát jelenthet.(41)

A CT-vizsgálat által okozott sugárdózisok mértéke kétségtelenül nagyobb, mint a megfelelő hagyományos röntgen vizsgálaté. Amíg például egy hagyományos hasi röntgenvizsgálat során a gyomor 0,25 mGy sugárzást nyel el, a hasi CT-vizsgálat során ugyanez ennek minimum 50-szerese.

Az ionizáló sugarak, mint a röntgensugár, egyedülálló módon oly mértékben energetizálnak, hogy képesek feloldani az atomok és molekulák körül keringő elektronok kötését, így ionok keletkeznek. A röntgensugárzásnak kitett biológiai anyagban leggyakrabban a vízmolekulákkal való kölcsönhatás során hidroxilgyökök keletkeznek, melyek ezután kölcsönhatásba lépnek a közeli DNS-sel, melyben károsodást váltanak ki.

A DNS károsodása azért veszélyes, mert bár a legtöbb, sugárzás okozta sérülést gyorsan kijavítják a különböző sejten belüli javító mechanizmusok, a DNS kettős szálban keletkezett hibákat nehezebb feloldani, és a néha előforduló javítási hibák rákos elfajuláshoz vezető genetikai változásokhoz vezethetnek.

A nagyobb mértékű sugárterhelés nagyobb mértékű rákosodási kockázattal jár. A helyzet még egyértelműbb a gyermekeknél, akiknél ugyanakkora mennyiségű sugárzás még nagyobb kockázattal jár, mint a felnőtteknél. Egyrészt azért, mert alapvetően nagyobb a sugárzás iránti érzékenységük, másrészt mert a fiatalabb kor miatt a sugárzás okozta daganatos betegség kialakulásához hosszabb idő áll rendelkezésre.

PET/MR alkalmazása a ma használt PET/CT + MR diagnosztika helyett

Az agy és máj tumorok diagnosztikájában ma a PET/CT vizsgálat után MR-t alkalmaznak, ami bizonyos lokalizációkban pontosítja az anatómiai jellemzőket. Magától értetődik, hogy ha a PET/CT + MR vizsgálat helyett a beteg azonnal PET/MR vizsgálatra kerül, mind pénzben, mind a beteg szempontjából pozitív az eredmény.

Német kutatók szerint, ha az új PET/MR technológia képes egyesíteni a májvizsgálatokra kifejlesztett MR érzékenységét és a funkcionális MR képalkotás egyértelmű lehethetőségeit, az legalább olyan jól használható a hepatocelluláris daganatok elsődleges diagnosztizálására, mint az MR technológia. A PET/MR legfőbb előnye e területen az egyszeri vizsgálat, mely kivált(hat)ja a jelenleg egymás után végzett MR és PET/CT vizsgálatokat. Így az MR-rel végzett tumor kiterjedésének vizsgálata és a PET/CT-vel meghatározott teljes test stagingje egy lépésben lesz végezhető.(42)

A tumortérfogat és a tumor életképességének vizsgálatában a PET/MR egyesíti a PET metabolikus információit, az MR kitűnő lágyszövet kontrasztját és a funkcionális MR képességét. A 18F-FDG felvétel mérésével a PET különbséget képes tenni az alacsony és az agresszív biológiai tulajdonságú hepatocelluláris tumorok között. Mivel a biológiai agresszivitás foka arányban áll a hepatocelluláris tumortérfogat megduplázódásával, ez jelző értékű lehet a túlélésre vonatkozóan. Minél nagyobb a tumor aktivitása, annál rövidebb a becsült túlélési idő.(43) A hibrid PET/MR dinamikus kontrasztanyagos képsoraival hozzájárulhat a restaging pontosabb meghatározásához. Egyik tanulmány szerint, transzarteriális kemoembolizáció után a gadolinium kontrasztanyagos MR vizsgálat az életképességet mutató hepatocelluláris daganatok felkutatásában 68%-os szenzitivitással, 100%-os a specifitással és 72%os a megbízhatósággal bírt.(42)

A PET/MR technológia szenzitivitása és specifitása a máj daganatok kiújulásának meghatározásában még nem kellően tisztázott.  Irodalmi adatok szerint PET/CT-vel majd PET/MR-rel viszgáltak 90Y izotóppal kezelt betegeket. Az eredmények szerint a terápia hatékonyságának meghatározásában és a daganatok kiújulásának korai megítélésében a PET/MR technológia jobban teljesített, mint a PET/CT.(42)

A vizsgálatok költsége az alábbiakban hasonlítható össze:

 

PET/MR

=  

265.000 Ft

=  

103%-a a korábbi költségnek

PET/CT + MR 210.000 Ft + 47.000* Ft

*1 agyi ill. máj MR vizsgálat becsült átlagos költsége

 

PET/MR

=  

265.000 Ft

=  

95,3% a korábbi költségnek

 

PET/CT + MR 210.000 Ft + 68.000* Ft

*teljes test natív vizsgálat becsült átlagos költsége

 

PET/MR

=  

265.000 Ft

=  

87,1% a korábbi költségnek

 

PET/CT + MR 210.000 Ft + 94.000* Ft

*teljes test kontrasztos vizsgálat becsült átlagos költsége

Látható tehát, hogy az egy lépésben végezhető diagnosztikai eljárás lerövidítve a vizsgálati időt és megbízható eredményt biztosítva, nem növeli a költségeket.

PET/CT és PET/MR technológiát összehasonlító vizsgálatok

A Müncheni Egyetemen végzett, először publikált klinikai összehasonlítás PET/CT-vel kimutatta, hogy onkológiai betegek PET- és MR-adatainak egyidejű gyűjtése reális 3D diagnosztikai alternatívát kínál.(44) Más összehasonlító vizsgálatok is hasonló következtetéseket vontak le:

A PET/MR olyan a PET/CT-vel nem biztosítható információt nyújt, amely befolyásolja a daganatos betegek ellátását – 134 nem központi idegrendszeri, primer daganatos beteg vizsgálata alapján. (45)

Egyik esettanulmány kimutatta a PET/MR potenciális szerepét primer prosztatarákban, a nagy lágyszöveti kontraszt és a multimodális adottságnak köszönhetően 70 éves férfibetegben, prosztata-specifikus antigénnel, előzetes negatív biopsziákat követően, ahol a PET/MR vizsgálatot követő célzott újbóli biopszia pozitív eredményt adott.(46)

Egy másik vizsgálat  alapján a PET/MR hatékonyabb (nagyobb érzékenységű) 3D diagnosztikai modalitás, mint a hagyományos képalkotó vizsgálatok és javasolt figyelembe venni a colorectalis daganatok máj áttéteinek tisztázásában. A tanulmányban 24 vastagbélrákos beteg máj metasztázisainak elemzése alapján 121 lézióból 35 1 cm alatti átmérőjű volt. (47)

A PET/MR ígéretes kezdeti eredményeket mutatott a terápiás válasz értékelésében lymphomás betegekben – 9 malignus lymphoma beteg vizsgálata során. (48)

A kombinált PET/MR vizsgálat csökkentette a fals negatív találatok számát a primer staging során – 15 histiocitosisos gyerekben, 53 lézió elemzésének eredményeként. (49)

A primer tumoros léziók kimutatása során a PET/MR a tumor staging megfelelő módszerének bizonyult – 132 beteg, 813 lézió értékelése alapján. (50)

A PET/MR funkcionális és morfológiai adatai nem szignifikánsan bár, de jobbnak bizonyultak, összehasonlítva a PET/CT-vel – 24 neuroendokrin tumor beteg vizsgálata alapján. (51)

A PET/MR képalkotás nagyobb érzékenységet mutatott a PET és MR képalkotásnál (különösen a 0,5 cm vagy nagyobb átmérőjű és az FDG-avid nodulusok esetében) – 32 daganatos beteg, 69 nodulus vizsgálata. (52)

Általánosságban a PET/MR-t a PET/CT-vel szemben ott lehet előnyben részesíteni, ahol az MR prioritáltabb a CT-vel szemben. A PET/MR a legalkalmasabb vizsgálati eszköz lehetne a betegség-specifikus, szerv-specifikus klinikai kérdések felmerülése esetén, a gyermekkori megbetegedésekben vagy olyan esetekben, ahol a képalkotó vizsgálatoknak többszörösen alávetett a beteg, akiknél a kumulatív sugárdózist a lehető legalacsonyabban kell tartani. (53)

Az elváltozások anatómiai meghatározása jobb  PET/MR esetében a PET/CT-vel szemben, különösen a csont és medence esetében – 32 prosztatarákos beteg, 80 léziójának vizsgálata alapján. (54)

A kombinált PET/MR technika segíti a klinikai döntéshozatal folyamatát és választ ad lágyrész szarkóma betegek kezelésekor felmerülő lényeges kérdésekre. Az MR képalkotás különösen támogatja a preoperatív felméréseket, továbbá jobb az érrendszeri és idegrendszeri struktúrák daganatos szövetektől való elkülönítésében. Az MR megbízhatóbb a CT-nél bizonyos egyedi metasztatikus mintázatú szarkóma altípusokban. Az MR pontosabbnak bizonyult a spinális metasztázisok kimutatásában myxoid liposzarkóma esetében, és ehhez hozzáadódik, hogy az MR esetében nincs sugárterhelés.

Az FDG-PET segíthet a reaktív és metasztatikus nyirokcsomók differenciálásában. Fontos továbbá, hogy neoadjuváns terápiában részesülő betegekben segít a terápiás hatás korai mérésében, vagyis bizonyítékot szolgáltat a neoadjuváns szisztémás terápiával kacsolatos tervezésben, a betegvezetésben.

Bizonyos esetekben, a betegnél meg lehet előzni a progresszív betegség drámai komplikációját, további toxicitás nélkül.

Nagy és heterogén daganatok esetében a PET/MR hasznos lehet a  biopsziavételi hely meghatározásában vagy a gradálásban, segítve ezáltal a különböző terápiás lehetőségek optimálisabb megválasztását. (55)

Az integrált PET/MR képalkotó rendszerek elérhetőségével csökkenteni lehet a betegek sugárzásnak való kitettségét (CT + PET). Az MR javíthatja a PET diagnosztikus adottságát az agyi képalkotásban, javítva az epilepsziás és agydaganatos gyermekek terápiás vezetését. (56)

  1. A jelenlegi és jövőbeli kutatások a PET/MR klinikai teljesítményének további vizsgálatát célozzák meg, a ma még gold standardnak számító PET/CT-vel történő összehasonlításban.(3)

Szintén fontosak az életminőség és túlélés javulásának bizonyítására, illetve a gazdaságossági faktorok vizsgálatára irányuló kutatások.

  1. Finanszírozási paraméterek

 

A jelenlegi kutatási irány vonulatait követve, valamint a megbízható adatok tisztázásához, az eredmények kiértékelésében javasoljuk 1000 PET/MR vizsgálat/év befogadását.

500 PET/MR vizsgálat radiofarmakonnal, illetve önálló vizsgálatként, primer diagnosztikaként és 500 PET/MR vizsgálat, PET/CT diagnosztika részeként, ahol a költség nem tartalmazza a radiofarmakont, illetve a PET izotóppal jelölt farmakont. Az utóbbi 500 esetben a betegek a radiofarmakon beadását követően először PET/CT majd PET/MR vizsgálatra kerülnek.

Ezzel hozzájárulunk a PET/MR gazdaságosságának és költséghatékonyságának elemzéséhez és meghatározásához, az eljárás előnyeinek pontos tisztázásához és a technológiához javasolt indikációs lista kidolgozásához. Nem csak hazai és nemzetközi kutatásokhoz csatlakozhatnánk, de elősegítenénk az eljárás Magyarországon történő befogadásának folyamatát is a hazai tapasztalatok alapján.

A PET/MR-rel végzett vizsgálatok tapasztalatai és eredményei az új technológia workflowjának kialakítását és az indikációs listához tartozó szakmai protokollok kidolgozását teszi lehetővé.

A javasolt éves vizsgálati szám tehát nemcsak méltányosan egyenlő betegellátást (equity), minőségi és magas színvonalú betegellátást (quality) és a rendelkezésre álló források legtöbb eredményt adó felhasználását (efficiency) eredményezi, hanem valós adatok kiértékelésével alátámasztva lehetőséget nyújt az eljárás alkalmazási területeinek és költségeinek meghatározására is, segítve ezzel az OEP döntéshozatalát a támogatási szint meghatározásában.

A két vizsgálatnak más ára van:

  • PET/MR radiofarmakonnal, illetve izotóppal (primer diagnosztikaként): 280000-300000 Ft (az alkalmazott trészer előállítási költségétől függően);
  • PET/MR radiofarmakon, illetve izotóp nélkül (kiegészítő diagnosztikaként): 230000-250000 Ft (teljestest vizsgálat esetében);
  • PET/MR radiofarmakon, illetve izotóp nélkül (különböző régiók vizsgálatának részeként, kiegészítő diagnosztikaként): 90000 Ft.

A tervezett esetszám és a javasolt finanszírozási díj mellett további megtakarítással számolhatunk a PET/MR vizsgálat által kiváltott vizsgálatok, műtéti beavatkozások és kezelések finanszírozásában.

A Magyarországon tervezett éves szinten 1000 vizsgálat természetesen csak olyan rákos megbetegedések vizsgálatára terjedne ki, ahol a diagnosztikában a PET/MR előnyt jelent(het). Ez nagyobbrészt a teljes test, kisebb arányban az agy, a szív és az egy testtájék vizsgálatát képezné.

Epidemiológia, becsült regionális és országos igény

A Magyar Nemzeti Rákregiszter adatai szerint Magyarországon közel 300 ezer daganatos beteg él, s ez közel 60-70 ezer új megbetegedést jelentett 2010-ben és ugyanennyit 2011-ben.

A BNO-kódok alapján a Nemzeti Rákregiszter adatai szerint az országos igény onkológiai vizsgálatokra megközelíti a 120.000 vizsgálat/év nagyságrendet.(2) A számokat tovább vizsgálva megállapítható, hogy az újonnan diagnosztizált és bejelentett daganatos megbetegedések csaknem 45%-a olyan indikáció, melyben a PET/MR eljárás kitűnően használható, illetve egyértelmű előnyt jelent(het) a jelenleg alkalmazott PET/CT-vel szemben.

  1. táblázat Finanszírozott (*) és szakmailag indokolt PET indikációk

vastagon jelölve azon indikációk, amelyek diagnosztikájában az MR előnyben részesülhet a CT-vel szemben

Indikáció BNO csoport 2010 2011
Fej-nyaki daganatok* C00-C14, C30-C32 5113 4690
Az agy- és a gerincvelői idegrendszer rosszindulatú daganatai C70-72, D42-43 2031 1807
Pajzsmirigyrák* C73H0 550 623
Nem kissejtes tüdőrák (NSCLC)* C34 10535 10909
Nyelőcsőrák* C15 828 773
Colorectalis carcinoma* C18-C21 9545 10101
Lymphoma* C81-83, C85 1437 1506
Melanoma malignum* C43 1911 1978
Emlőrák* C50 6711 7001
Méhnyakrák* C53 932 1073
ÖSSZESEN   39593 40461
       
Máj és epeutak carcinómái C22 1503 1388
Női nemi szerv és hüvely carcinómái C51-C52 292 329
A szív, gátor és mellhártya rosszindulatú daganatai C38, C45 350 307
Nőgyógyászati kismedencei tumorok C53-C54, C55H0, C57, D06 2623 3268

 

Ovárium carcinóma C56 1104 1242
Prosztata rosszindulatú daganata C61H0 3635 4117
Vese, mellékvese és vesemedence carcinómái C64-C65, C74 2413 2519
Húgyképző szervek carcinómái C67-C68 2850 3079
ÖSSZESEN   14770 16249

(forrás: Magyar Nemzeti Rákregiszter)

A PET/MR eljárással alacsonyabb radioaktív sugárzás mellett lehet vizsgálatokat végezni, amely elsősorban a gyerekgyógyászatban eredményezhet jelentős előrelépést. Irodalmi adatok szerint ezen eljárással a radioaktív sugárzás a PET/CT-hez viszonyítva 80%-kal csökkenthető.

Az alábbi táblázat a pediátriai tumorok alakulását mutatja. Felsoroltuk a jelenleg OEP támogatott PET/CT indikációkat és azon indikációkat is, melyek diagnosztikája PET eljárással szakmailag indokolt. Vastagon jelöltük azon indikációkat, melyeknél a PET/MR használata szükséges, nemcsak a csökkentett sugárterhelés, de a nagy képfelbontás és a jobb lágyszöveti kontraszt tulajdonságai miatt.

  1. táblázat A közfinanszírozott (*) és a szakmailag indokolt PET/CT vizsgálatok indikációjának gyermekkori előfordulása
Indikáció BNO kód 2010 2011
0-14 0-14
Fej és nyaki daganatok* C00-C14, C30-C32 8 3
Az agy- és a gerincvelői idegrendszer rosszindulatú daganatai* C70-C72 62 50
Pajzsmirigyrák* C73H0 1 2
Nem-kissejtes tüdőrák (NSCPC)* C34 3 3
Nyelőcsőrák* C15 0 0
Colorectalis carcinoma* C18-C21 6 3
Lymphoma* C81-C83, C85 17 28
Melanoma malignum* C43 3 1
Emlőrák* C50 0 1
ÖSSZESEN   100 91
       
Intra- és extrahepatikus epeúti és epehólyag carcinomák C22-C23 34 2
Pancreas carcinomák C25 0 1
A szív, gátor és mellhártya rosszindulatú daganatai C38, C45 3 2
Malignus mesotheliomák C45 0 1
Rosszindulatú csonttumorok C40-C41 31 15
Malignus lágyrész daganatok C49 31 25
Ovarium carcinoma C56 1 3
Heredaganatok C62 2 3
Vese carcinoma C64 18 15
Vizeletelvezető rendszer carcinomái C68 0 0
Non-Hodgkin lymphomák C82-C83, C85 10 12
Leukémiák C91-C95 81 66
ÖSSZESEN   211 145

(forrás: Magyar Nemzeti Rákregiszter)

Regionális viszonyok:

A Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórházban 2010 és 2012 között egyre nagyobb számban kezeltek daganatos betegeket. A jelenleg kettes progresszivitási szintű kórház (de fejlesztések miatt 3as progresszivitási szintnek megfelelő elvárás) közel 500 ezer beteg ellátására köteles (TEK). 2012-ben a kezelt járó betegek száma megközelítette a 20000-et, és a kezelt fekvő betegek száma alig maradt 1500 alatt. Legnagyobb számban az emlőrákot és a vastag és végbél daganatokat kezelték. Az esetek és a betegek számát összehasonlítva elmondható, hogy egy beteg többszöri alkalommal (átlagosan 3-5 alkalommal) került kezelésre ugyanazon daganatos betegsége miatt. Az évenkénti beteg és esetszámokat BNO kódos felosztásban a 4. számú táblázat mutatja.

  1. táblázat PET vizsgálatot igénylő daganatos betegségek előfordulása a SMKMOK-ban 2010 és 2012 között
BNO csoport

Forgalmi adatok (eset / betegszám)
Járó Fekvő
2010 2011 2012 2010 2011 2012
Fej-nyaki daganatok C00-C14, C30-C32 1074/210 1072/224 1178/234 138/73 252/95 197/84
Az agy és a gerincvelő rosszindulatú és ismeretlen viselkedésű daganatai C70-72, D42-43 57/21 34/15 47/18 1/1 3/2 4/4
Pajzsmirigyrák C73H0 144/42 176/39 140/39 2/1 5/1 2/2
Nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) C34 497/146 554/163 469/156 22/11 21/11 26/13
Nyelőcsőrák C15 192/37 131/23 142/29 24/16 11/10 20/13
Colorectalis carcinoma C18-C21 5617/985 5481/1061 6142/1134 1180/238 1084/221 807/170
Lymphoma C81-83, C8510-C8590 8/5 9/4 6/2 0 12/1 0
Melanoma malignum C43 438/80 346/78 253/81 39/14 16/7 15/8
Emlőrák C50 8467/1477 8577/1570 8657/1632 51/33 102/47 71/43
Méhnyakrák C53 421/104 396/112 370/109 14/9 19/11 25/11
ÖSSZESEN   16915/3107 16776/3289 17404/3434 1634/396 1777/406 1167/348

 

 

A Kaposvári Egyetem Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézetében végzett sugárterápiás kezelések száma a 2012-ben 33 ezerre emelkedett, a 2002-ben végzett 15 ezer kezeléshez képest. A beküldött betegek számát az 4. táblázat mutatja BNO kódok szerint.

 

  1. táblázat A kaposvári Onkoradiológiai Intézetbe sugárterápiára beküldött betegszám BNO csoportosításban 2011 és 2012 évben
  Emlő Hörgő vagy tüdő Végbél Prosztata Méhtest Bőr Fej – nyak Méhnyak Másodlagos Húgyhólyag In situ Össz.
2011 265 189 98 101 51 60 99 24 12 42 11 952
2012 255 171 99 87 43 49 70 24 54 33 15 900

 

 

A Somogy Megyei Kórház és a Kaposvári Egyetem Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézete a betegeket PET diagnosztikára a két budapesti PET centrumhoz utalja, betegeiket a Pozitron Kft. illetve a ScanoMed Kft. budapesti részlege vizsgálja. A PET ellátó helyeken, Somogy megyéből küldött vizsgált betegek számát a 5. táblázat tartalmazza:

 

 

  1. táblázat A Somogy megyéből küldött budapesti PET vizsgálóhelyeken ellátott betegek száma BNO felbontásban 2011 és 2013 elsõ féléve között
  BNO csoport Pozitronnál vizsgált betegek száma ScanoMednél vizsgált betegek száma
2011 2012 2013 2011 2012 2013
Fej-nyaki daganatok C00-C14, C30-C32 42 64 53 10 13 9
Az agy és a gerincvelő rosszindulatú és ismeretlen viselkedésű daganatai C70-72, D42-43 1 0 2 1 1 0
Pajzsmirigyrák C73H0 2 1 3 0 0 0
Nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) C34 29 64 28 71 43 35
Nyelőcsőrák C15 0 2 0 1 2 0
Colorectalis carcinoma C18-C21 39 47 64 31 39 15
Lymphoma C81-83, C8510-C8590 13 21 19 3 2 2
Melanoma malignum C43 22 36 45 21 11 12
Emlőrák C50 86 86 66 30 39 9
Méhnyakrák C53 6 10 8 3 12 0
Szoliter pulmonális nodulus differenciál-diagnosztika R91H0 10 19 18 9 14 10
ÖSSZESEN   250 350 306 180 176 92

 

Mind az országos, mind a regionális adatokból jól látszik a daganatos betegségek magas előfordulása. Látható azon indikációk nagy száma is, melyek diagnosztikájában a PET/MR előnyt jelent(het). Az adatokból következtetve, 1000 daganatos beteg finanszírozott PET/MR vizsgálata éves szinten mindenképpen indokolt.

 

Nagyon fontos megemlíteni, hogy a PET/MR eljárást szakmailag szigorúan válogatott esetekben javasoljuk alkalmazni. Hasonlóan a PET/CT-hez, Szakmaközi Bizottság létrehozása szükséges, biztosítva ezzel a diagnosztikai vizsgálatok kérelmének egyedi elbírálását multidiszciplináris bizottság által, és biztosítva a méltányosságot és horizontális esélyegyenlőséget.

 

 

 

A fenti érvelésekkel alátámasztva a kérelmező javasolja, a legmagasabb kombinált high-technológia, mint hazai új eljárás – az eddigi hibás gyakorlattól eltérően – tényleges hazai tapasztalatok feldolgozása alapján történő befogadását.

A befogadott vállalja, hogy a rendelkezésre álló valós adatok elemzésével és kiértékelésével lehetőséget teremt a PET/MR vizsgálati indikációinak meghatározására és szélesítésére (neurológia, kardiológia), lehetőve téve az új eljárás Magyarországon más helyen történő telepítését is. Természetesen a szakmai indikációk mellett, külön hangsúlyt fektet a diagnosztikán alapuló költséghatékonyság növelésére (terápia meghatározás, terápia módosítás).

 

 

 

Hivatkozások jegyzéke

 

 

  1. Borbély K (szerk.): Országos PET-CT Konszenzus Konferencia: Állásfoglalás Budapest 2008
  2. Borbély K, Szilágyi I, Kásler M: IV. PET/CT Multidiszciplináris Nemzeti Konszenzus Konferencia Állásfoglalása Magyar Onkológia 55:117 –127, 2011
  3. Borbély K.: PET/CT és prosztatarák. In: Géczi L., Kásler M. (szerk.): Prosztatarák. Gyakorlati kézikönyv. Zafír Press, Budapest, 2013, 93-140.
  4. Sommer G, Schaefer AO, Baumann T, Ludwig UA, Fautz HP. Sliding multislice MRI for abdominal staging of patients with pelvic malignancies: a pilot study. J Magn Reson Imaging. 2008;27:666–672
  5. Kalemis A., M. A. Delattre B. M. A., Heinzer S. Sequential whole-body PET/MR scanner: concept, clinical use, and optimisation after two years in the clinic. The manufacturer’s perspective Magn Reson Mater Phy (2013) 26:5–23
  6. Schlemmer HP, Pichler BJ, Schmand M, Burbar Z, Michel C, Ladebeck R, Jattke K, Townsend D, Nahmias C, Jacob PK, HeissWD, Claussen CD Simultaneous MR/PET imaging of the human brain: feasibility study. Radiology 2008 248(3):1028–1035
  7. Judenhofer MS, Catana C, Swann BK, Siegel SB, Jung WI, Nutt RE, Cherry SR, Claussen CD, Pichler BJ PET/MR images acquired with a compact MR-compatible PET detector in a 7-T magnet. Radiology 2007, 244(3):807–814
  8. Stanescu L, Ishak GE, Khanna PC, Biyyam DR, Shaw DW, Parisi FDG PET of the brain in pediatric patients: imaging spectrum with MR imaging correlation. Radiographics. 2013 Sep-Oct;33(5):1279-303.
  9. Jadvar H, Colletti PM. Competitive advantage of PET/MRI. Eur J 2013 Jun 18. doi:pii: S0720-048X(13)00282-9. 10.1016/j.ejrad.2013.05.028. [Epub ahead of print]
  10. Garibotto V, Heinzer S, Vulliemoz S, Guignard R, Wissmeyer M, Seeck M, Lovblad KO, Zaidi H, Ratib O, Vargas Clinical applications of hybrid PET/MRI in neuroimaging. Clin Nucl Med. 2013 Jan;38(1):e13-8.
  11. Mueller WP, Melzer HI, Schmid I, Coppenrath E, Bartenstein P, Pfluger The diagnostic value of 18F-FDG PET and MRI in paediatric histiocytosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Feb;40(3):356-63.
  12. Hirsch FW, Sattler B, Sorge I, Kurch L, Viehweger A, Ritter L, Werner P, Jochimsen T, Barthel H, Bierbach U, Till H, Sabri O, Kluge PET/MR in children. Initial clinical experience in paediatric oncology using an integrated PET/MR scanner. Pediatr Radiol. 2013 Jul;43(7):860-75.
  13. Heinzel A, Müller D, Langen KJ, Blaum M, Verburg FA, Mottaghy FM, Galldiks The use of O-(2-18F-fluoroethyl)-L-tyrosine PET for treatment management of bevacizumab and irinotecan in patients with recurrent high-grade glioma: a cost-effectiveness analysis. J Nucl Med. 2013 Aug;54(8):1217-22.
  14. Platzek I, Beuthien-Baumann B, Langner J, Popp M, Schramm G, Ordemann R, Laniado M, Kotzerke J, van den Hoff PET/MR for therapy response evaluation in malignant lymphoma: initial experience. MAGMA. 2013 Feb;26(1):49-55.
  15. Torigian DA, Zaidi H, Kwee TC, Saboury B, Udupa JK, Cho ZH, Alavi PET/MR imaging: technical aspects and potential clinical applications. Radiology. 2013 Apr;267(1):26-44.
  16. Soricelli A, Salvatore Clinical Impact of PET/MR Imaging in Patients with Cancer Undergoing Same-Day PET/CT: Initial Experience in 134 Patients–A Hypothesis-generating Exploratory Study. Radiology. 2013 Sep 5. [Epub ahead of print]
  17. Chandarana H, Heacock L, Rakheja R, DeMello LR, Bonavita J, Block TK, Geppert C, Babb JS, Friedman Pulmonary nodules in patients with primary malignancy: comparison of hybrid PET/MR and PET/CT imaging. Radiology. 2013 Sep;268(3):874-81.
  18. Pietrzyk U, Herzog Does PET/MR in human brain imaging provide optimal co-registration? A critical reflection. MAGMA. 2013 Feb;26(1):137-47.
  19. Hartung-Knemeyer V. et al. Malignant Pheochromocytoma Imaging with [124I]mIBG PET/MR J Clin Endocrinol Metab, November 2012, 97(11):3833–383
  20. Judenhofer MS, Catana C, Swann BK, Siegel SB, Jung WI, Nutt RE, Cherry SR, Claussen CD, Pichler BJ PET/MR images acquired with a compact MR-compatible PET detector in a 7-T magnet. Radiology 2007, 244(3):807–814
  21. Wiesmüller M, Quick HH, Navalpakkam B, Lell MM, Uder M, Ritt P, Schmidt D, Beck M, Kuwert T, von Gall Comparison of lesion detection and quantitation of tracer uptake between PET from a simultaneously acquiring whole-body PET/MR

hybrid scanner and PET from PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Jan;40(1):12-21.

  1. Bagci U, Kramer-Marek G, Mollura Automated computer quantification of breast cancer in small-animal models using PET-guided MR image co-segmentation. EJNMMI Res. 2013 Jul 5;3(1):49.
  2. Bailey DL, Barthel H, Beyer T, Boellaard R, Gackel B, Hellwig D, Herzog H, Pichler BJ, Quick HH, Sabri O, Scheffler K, Schlemmer HP, Schwenzer NF, Wehrl HF. Summary report of the First International Workshop on PET/MR imaging, March 19-23, 2012, Tübingen, Mol Imaging Biol. 2013 Aug;15(4):361-71.
  3. Hicks R. J., Lau E. W. F. PET/MRI: a different spin from under the rim, Eur J Nucl Med 2009; 36:S10-S14
  4. Kjar A, Loft A, Law I, Berthelsen AK, Borgwardt L, Lafgren J, Johnbeck CB, Hansen AE, Keller S, Holm S, Hajgaard PET/MRI in cancer patients: first experiences and vision from Copenhagen. MAGMA. 2013 Feb;26(1):37-47.
  5. Schwenzer NF, Pfannenberg C, Reischl G, Werner MK, Schmidt H Application of MR/PET in oncologic imaging Rofo. 2012 Sep;184(9):780-7. [Article in German]
  6. Leibfarth S, Mannich D, Welz S, Siegel C, Schwenzer N, Schmidt H, Zips D, Thorwarth A strategy for multimodal deformable image registration to integrate PET/MR into radiotherapy treatment planning. Acta Oncol. 2013 Oct;52(7):1353-9.
  7. Balyasnikova S, LÃfgren J, de Nijs R, Zamogilnaya Y, Hajgaard L, Fischer PET/MR in oncology: an introduction with focus on MR and future perspectives for hybrid imaging. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2012;2(4):458-74. Epub 2012 Oct 15.
  8. Martinez-Möller at al. Workflow and Scan Protocol Considerations for Integrated Whole-Body PET/MRI in Oncology. Eur J Nucl Med. 2012; 53:1415-1426
  9. Nappi C, El Fakhri State of the Art in Cardiac Hybrid Technology: PET/MR. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2013 Aug 1;6(4):338-345.
  10. Nensa F, et al. Hybrid PET/MR imaging of the heart: feasibility and initial results. Radiology. 2013 Aug;268(2):366-73.
  11. Rischpler C, Nekolla SG, Dregely I, Schwaiger M. Hybrid PET/MR imaging of the heart: potential, initial experiences, and futureprospects. Nucl Med. 2013 Mar;54(3):402-15. doi: 10.2967/jnumed.112.105353. Epub 2013 Feb
  12. Bascher K, et al. Isochronous assessment of cardiac metabolism and function in mice using hybrid PET/MRI. J Nucl Med. 2010 Aug;51(8):1277-84.
  13. Borbély K.: Az agyi működészavarok megjelenítése funkcionális képalkotó módszerekkel. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2005
  14. Borbély K.: Új lehetőségek a daganatok diagnosztikájában. In: Kásler M.(szerk.): A komplex onkodiagnosztika és onkoterápia irányelvei pozitronemissziós tomográfia – Computertomográfia (PET-CT). Semmelweis Kiadó Budapest, 2008
  15. Catalano OA, Rosen BR, Sahani DV, Hahn PF, Guimaraes AR, Vangel MG, Nicolai E, Soricelli A, Salvatore Clinical Impact of PET/MR Imaging in Patients with Cancer Undergoing Same-Day PET/CT: Initial Experience in 134 Patients–A Hypothesis-generating Exploratory Study. Radiology. 2013 Sep 5. [Epub ahead of print]
  16. Souvatzoglou M, Eiber M, Takei T, Fürst S, Maurer T, Gaertner F, Geinitz H, Drzezga A, Ziegler S, Nekolla SG, Rummeny EJ, Schwaiger M, Beer Comparison of integrated whole-body [11C]choline PET/MR with PET/CT in patients with prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Oct;40(10):1486-99.
  17. Borbély K.: Funkcionális képalkotás az onkológiában. Pozitron Emisszós Tomográfia (PET)-Computer tomográfia (CT). In: Kásler M.(szerk.): Az onkológia tankönyve: alapelvek és gyakorlat. Medicina, Budapest, 2009
  18. Szilvási I. A molekuláris nukleáris képalkotás: kik is vagyunk mi? IME XII. Évfolyam 5. szám 2013. Június
  19. Szilvási I: Nukleáris medicina, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010
  20. McCollough C. M., Primak A.N., Braun N., Kofler J.,LifengYu, Christner J. Strategies for Reducing Radiation Dose in CT. Radiologic Clinics of North America Volume 47, Issue 1, January 2009, Pages 27–40
  21. Christian Buchbender1, Till A. Heusner1, Thomas C. Lauenstein2, Andreas Bockisch3, and Gerald Antoch1: Oncologic PET/MRI, Part 2: Bone Tumors, Soft-Tissue Tumors, Melanoma, and lymphoma THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 53 • No. 8 • August 2012
  22. Christian Buchbender1, Till A. Heusner1, Thomas C. Lauenstein2, Andreas Bockisch3, and Gerald Antoch1: Oncologic PET/MRI, Part 1: Tumors of the Brain, Head and Neck, Chest, Abdomen, and Pelvis THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 53 • No. 8 • August 2012
  23. Drzezga A, Souvatzoglou M, Eiber M, et al. First clinical experience with integrated whole-body PET/MR: comparison to PET/CT in patients with oncologic diagnoses. J Nucl Med. 2012; 53:845–855
  24. Catalano OA, Rosen BR, Sahani DV, Hahn PF, Guimaraes AR, Vangel MG, Nicolai E, Soricelli A, Salvatore Clinical Impact of PET/MR Imaging in Patients with Cancer Undergoing Same-Day PET/CT: Initial Experience in 134 Patients–A Hypothesis-generating Exploratory Study. Radiology. 2013 Sep 5. [Epub ahead of print]
  25. Takei T, Souvatzoglou M, Beer AJ, Drzezga A, Ziegler S, Rummeny EJ, Schwaiger M, Eiber A case of multimodality multiparametric 11C-choline PET/MR for biopsy targeting in prior biopsy-negative primary prostate cancer. Clin Nucl Med. 2012 Sep;37(9):918-9.
  26. Ripa RS, Knudsen A, Hag AM, Lebech AM, Loft A, Keller SH, Hansen AE, von Benzon E, Højgaard L, KjÃr Feasibility of simultaneous PET/MR of the carotid artery: first clinical experience and comparison to PET/CT. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Jul 10;3(4):361-71.
  27. Platzek I, Beuthien-Baumann B, Langner J, Popp M, Schramm G, Ordemann R, Laniado M, Kotzerke J, van den Hoff PET/MR for therapy response evaluation in malignant lymphoma: initial experience. MAGMA. 2013 Feb;26(1):49-55.
  28. Mueller WP, Melzer HI, Schmid I, Coppenrath E, Bartenstein P, Pfluger The diagnostic value of 18F-FDG PET and MRI in paediatric histiocytosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Feb;40(3):356-63.
  29. Pfluger T., Melzer I. H., Mueller P. W., Coppenrath E., Bartenstein P., Albert H. M., Schmid I. Diagnostic value of combined 18F-FDG PET/MRI for staging and restaging in paediatric oncology. Eur J Nucl Med Mol 2012 39:1745-1755.
  30. Gaertner FC, Beer AJ, Souvatzoglou M, Eiber M, Fürst S, Ziegler SI, Brohl F, Schwaiger M, Scheidhauer Evaluation of feasibility and image quality of 68Ga-DOTATOC positron emission tomography/magnetic resonance in comparison with positron emission tomography/computed tomography in patients with neuroendocrine tumors. Invest Radiol. 2013 May;48(5):263-72.
  31. Chandarana H, Heacock L, Rakheja R, DeMello LR, Bonavita J, Block TK, Geppert C, Babb JS, Friedman Pulmonary nodules in patients with primary malignancy: comparison of hybrid PET/MR and PET/CT imaging. Radiology. 2013 Sep;268(3):874-81.
  32. Jadvar H, Colletti PM. Competitive advantage of PET/MRI. Eur J 2013 Jun 18. doi:pii: S0720-048X(13)00282-9. 10.1016/j.ejrad.2013.05.028. [Epub ahead of print]
  33. Souvatzoglou M, Eiber M, Takei T, Fürst S, Maurer T, Gaertner F, Geinitz H, Drzezga A, Ziegler S, Nekolla SG, Rummeny EJ, Schwaiger M, Beer Comparison of integrated whole-body [11C]choline PET/MR with PET/CT in patients with prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Oct;40(10):1486-99.
  34. Schuler MK, Richter S, Beuthien-Baumann B, Platzek I, Kotzerke J, van den Hoff J, Ehninger G, Reichardt PET/MRI Imaging in High-Risk Sarcoma: First Findings and Solving Clinical Problems. Case Rep Oncol Med. 2013;2013:793927.
  35. Stanescu L, Ishak GE, Khanna PC, Biyyam DR, Shaw DW, Parisi FDG PET of the brain in pediatric patients: imaging spectrum with MR imaging correlation. Radiographics. 2013 Sep-Oct;33(5):1279-303.